본인부담상한제
내 소득분위 상한액, 얼마인지 아시나요?
2026년 기준 소득분위별 상한액과 예외 규정을 정리했습니다
정확한 분위는 개인 보험료 납부내역 기준으로 판정됩니다
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병원비를 많이 냈는데 이게 환급 대상인지 아닌지, 도대체 얼마까지 냈어야 초과분을 돌려받는 건지 기준 자체가 헷갈리셨을 겁니다.
본인부담상한제는 소득 수준(소득분위)에 따라 1년간 부담해야 할 병원비의 상한선을 정해두고, 이를 넘으면 초과분을 전액 돌려주는 제도입니다.
내가 대상인지도 모른 채 넘어가거나, 반대로 대상이 아닌데 기대했다가 실망하는 경우도 있습니다. 정확한 기준을 알아야 조회·신청도 헷갈리지 않습니다.
가입자 가구를 연평균 건강보험료 기준 10% 단위로 1~10분위로 나누고, 소득이 낮을수록(1분위에 가까울수록) 상한액도 낮게 적용됩니다.
2026년 소득분위별 상한액 (예상)
1분위 (하위 10%)
약 89만원
가장 낮은 상한액
5분위 (중위권)
약 210만원
중간 소득 구간
10분위 (상위 10%)
약 826만원
가장 높은 상한액
내 소득분위는 nhis.or.kr → 개인민원 → 보험료 조회 메뉴에서 확인할 수 있습니다.
건강보험 고지서에 기재된 월 보험료 납부액으로도 대략적인 분위를 가늠할 수 있습니다.
피부양자는 부양자(직장가입자)의 소득분위 기준으로 판정됩니다.
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내 상한액이 궁금하다면
표에 나온 금액은 구간별 예시입니다. 정확히 내가 몇 분위인지, 올해 낸 병원비가 상한액을 넘었는지는 조회 화면에서 직접 확인하는 것이 가장 정확합니다. 예상 금액은 개인 조건에 따라 달라질 수 있습니다.
자주 묻는 질문
Q. 비급여 진료비도 상한액 계산에 포함되나요?
아닙니다. 도수치료, 임플란트, 성형, 1인실 병실료 차액 등 비급여 항목은 제외되고, 건강보험이 적용되는 급여 항목의 본인부담금만 합산됩니다.
Q. 여러 병원을 다녔는데 합산이 되나요?
네. 공단이 병원·의원·약국 등 모든 요양기관에서 발생한 급여 본인부담금을 합산해 상한액 초과 여부를 판정합니다.
Q. 2025년에 수술받았는데 언제 반영되나요?
2025년 진료분은 공단이 2026년 8월 말 이후 최종 정산해 대상자에게 안내합니다. 안내문을 받기 전이라도 2026년 8월 이후부터 앱·홈페이지에서 직접 조회할 수 있습니다.
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